فرم استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به

     در صورتی که شما توسط دادگاه به پرداخت مبلغی معین محکوم شده اید و توان پرداخت ان مبلغ به صورت یکجا را ندارید ، باید از طریق دفاتر خدمات قضایی دادخواست اعسار ثبت نمایید و به پیوست آن استشهادیه اعسار را نیز به دادگاه تقدیم کنید . این محکومیت می تواند مهریه باشد یا سایر محکومیت های مالی . برای تنظیم استشهادیه اعسار می توانید از فرم زیر استفاده کنید .

استشهادیه اعسار از محکوم به

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ...................... فرزند ..................... به شماره شناسنامه .................... صارده از ............... شماره ملی ............................................ با شغل ......................... به نشانی : .........................................................................................

که وسیله امرار و معاش من ............................. می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای محکوم به، به مبلغ ............................................. ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

                                                                                                                              امضاء خواهان عسار

گواه اول : اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از ................................. به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق ................................ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                              امضاء گواه اول

گواه دوم: اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از ................................. به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق ................................ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                            امضاء گواه دوم

گواه سوم: اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از ................................. به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق ................................ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                            امضاء گواه سوم

گواه چهارم: اینجانب ................................. فرزند ............................... بشماره شناسنامه ............................... صادره از ............................ به نشانی: ........................................................................................................................................................... که از طریق .............................. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                            امضاء گواه چهارم

توجه: فرم باید توسط چهار نفر شاهد تکمیل و کلیه مواردی که به صورت جای خالی در نظر گرفته شده است دقیقاً تکمیل گردد.